Wita Szulc

MUZYKOTERAPIA NA PROGU I U KRESU LUDZKIEGO ŻYCIA: BÓL NARODZIN I LĘKI STAROŚCI -
Z DOŚWIADCZEŃ MUZYKOTERAPEUTÓW AMERYKAŃSKICH

MUSICOTHERAPY AT THE BEGINNING AND AT THE END OF A MAN'S LIFE: THE PAIN OF BIRTH AND THE FEARS OF OLD AGE BASED ON THE EXPERIENCES - OF THE AMERICAN MUSICOTHERAPISTS

STRESZCZENIE: Referat jest przeglądem najbardziej znaczących prac muzykoterapeutów amerykańskich poświęconych problemom i programom zwalczania bólu i lęku przy pomocy muzyki. Omówione są prace na temat muzykoterapii pacjentów hospitalizowanych w okresie przed i pooperacyjnym, a przede wszystkim modele postępowania muzykoterapeutycznego wobec kobiet w ciąży i w czasie porodu, a także muzykoterapia ludzi w podeszłym wieku, cierpiących z powodu samotności, żałoby lub demencji. Tekst zawiera praktyczne wskazówki, co do zasad doboru odpowiedniej muzyki, postępowania z pacjentem i ewaluacji programów. Ilustrowany jest przykładami praktyki muzykoterapeutycznej.
SŁOWA KLUCZOWE: Muzykoterapia, niwelowanie bólu i lęku, oddział chirurgiczny, stan przed i po operacji, kobiety, ciąża, poród, starość.

SUMMARY: This paper is a review of the most remarkable articles written by the American musicotherapists discussing the problems and methods of fighting pain and fears with the help of music. The articles about musicotherapy of patients hospitalized in the periods before and after the operation, and first of all, the ways of musicotherapeutic treatment of pregnant women and during their birthgiving, and also musicotherapy of elderly people, suffering from loneliness, mourning or dementia. The text includes practical hints as far as the ways of choosing the right music, treatment of patients, and evaluating the programs. It is illustrated by examples of musicotherapeutic practices.
KEY WORDS: Musicotherapy, annihilating of pain and fears, surgery ward, the state before and after an operation women, pregnancy, giving birth, old age.



WPROWADZENIE

Muzykoterapeuci przyzwyczajeni są do działania w granicznych momentach życia człowieka. Są zawodowcami, których wzywa się na pomoc, gdy zawodzą wszystkie inne tradycyjne podejścia terapeutyczne, a z pacjentem nie można nawiązać komunikacji werbalnej. Oferują metodę leczenia z wyboru, będącą kombinacją sztuki i nauki. Są tymi, którzy mówią życiu "dzień dobry" i "do widzenia". Powierza się im celebrowanie początku i końca życia. Interesujące będzie, jak sądzę, zapoznanie się z przykładami dwóch klinicznych zastosowań muzykoterapii na granicach kontinuum ludzkiego życia.
Metodologia badań przeprowadzonych przez S. B. Hanser polegała na porównaniu technik radzenia sobie z bólami porodowymi oraz z lękami wieku starczego1. Opierała się na modelu kognitywno behawioralnym, a zastosowane strategie polegały na wykorzystaniu słuchania muzyki będącej sygnałem zachowań nie wiążących się z bólem i lękiem. Podejście to, kojarząc słuchanie muzyki z technikami relaksacyjnymi umożliwia pacjentom skoncentrowanie się na pozytywnych i satysfakcjonujących aspektach tego, czego doświadcza się w danym momencie.

RELAKSUJĄCE ODDZIAŁYWANIE MUZYKI
NA UCZUCIE BÓLU I LĘKU

Pozytywny wpływ muzykoterapii i słuchania muzyki na ból i lęk związany z chorobą i hospitalizacją dowiedziony już został dość dawno. J. M. Standley [39, s. 56-122] dokonała przeglądu badań analizując 81 prac dotyczących zastosowania muzyki w medycynie ogólnej i stomatologii. Szczegółowo przeanalizowała wyniki 30 badań eksperymentalnych, w których stosowano muzykę w określonych zdiagnozowanych schorzeniach i przy występowaniu bólu. Grupy eksperymentalne osiągnęły wyniki bliskie odchyleniu standardowemu powyżej grup kontrolnych. Największą wielkość zaobserwowano u pacjentów stomatologicznych, kardiologicznych i chirurgicznych, mniejszą u położnic i pacjentów z rakiem.
Efektywność słuchania muzyki w redukowaniu bólu potwierdziły też badania P. M. Maslar [30, s. 215-219], a w redukowaniu stresu - prace S. B. Hanser [18, s. 193-206]. W czasopismach fachowych poświęconych muzyce, sztuce, pielęgniarstwu, psychofizjologii, psychoterapii i medycynie wiele jest opisów programów muzycznych przeznaczonych zarówno dla zdrowych jak i dla chorych. Kontrolowane eksperymenty przeprowadzone z pacjentami hospitalizowanymi ujawniły wiele korzystnych zastosowań strategii słuchania muzyki, ale też w kilku wypadkach rezultaty były wątpliwe.
Ogólnie rzecz biorąc zastosowanie samego słuchania muzyki daje dobry efekt w redukcji bólu i lęku nawet, jeśli przykłada się mało uwagi do wyboru muzyki przez pacjenta. W rezultacie coraz większa liczba szpitali posiada opracowane programy muzyczne w takich obszarach jak opieka pooperacyjna [8, s. 674-682]. Efekty zastosowania muzyki przed operacją badali B. Miluk Kolasa i współautorzy [34, s. 208-218], P. A. Updike i D. M. Charles [47, s. 29-33], w czasie operacji [9, s. 947-950, 11, s. 181 182, 41, s. 1045-1051, 44, s. 1585-1587, 45, s. 644-649], po operacji [22, s. 22-31, 25, s. 19-25, 49, s. 153-170], w intensywnej opiece medycznej [46, s. 39-45], w czasie bolesnych procedur medycznych [35, s. 33 34]. Aczkolwiek w kilku badaniach nie stwierdzono obniżenia poziomu bólu bezpośrednio po operacji [16, s. 52-57, 42, s. 88-94], pacjenci po dwóch dniach stwierdzali, że łatwiej mogą się poruszać, a ból jest łagodniejszy [16, s. 52-57]. Inne prace na temat zastosowania muzyki do redukcji bólu dotyczą: reumatoidalnego zapalenia stawów [37, s. 27-36], raka [1, s. 1327-1337], opatrywania ran w gabinecie zabiegowym [32, s. 348 350]. Najobszerniejszy przegląd badań nad zastosowaniem muzyki w medycynie zawierają prace C. D. Maranto [29, s. 19-33].
Mechanizm bólu i możliwości psychologicznego sterowania sygnałami bólowymi, także przy pomocy muzyki, opisuje J. F. Filippini [10, s. 75 78], zaś L. Magill Levreault [27, s. 42-48] przedstawia model, w którym muzyka zmienia percepcję bólu poprzez zmiany w nastroju, odwrócenie uwagi, wzrost poczucia kontroli, wykorzystanie wcześniejszych umiejętności i relaksację.
Szczególnie aktywne są procedury specjalne przeznaczone do redukowania bólu [33, s. 49-51], a także terapia wibroakustyczna
[48, s. 16-23]. Ciekawe są również doniesienia na temat wprowadzenia muzyki odtwarzanej lub tworzonej na żywo na oddziały dziecięce [28, s. 19-33] oraz indywidualne programy muzyczne dla dzieci chorych na raka [40, s. 3-8].

MUZYKOTERAPIA TOWARZYSZĄCA NARODZINOM DZIECKA

Pionierskie badania, zakończone sukcesem, nad wykorzystaniem muzyki do łagodzenia bólów porodowych prowadzili M. E. Clark i współpracownicy [7, s. 88-100]. Badanie C. E. Gonzales [15, s. 111-124] prowadzone w oparciu o ich metodologię potwierdziły korzystny wpływ muzyki na redukowanie lęku, satysfakcję z porodu, a także uspokojenie noworodka. Należy jednak wspomnieć, że w badaniach przeprowadzonych przez E. A. Geden i współautorów [13, s. 37-41] w warunkach laboratoryjnych nie stwierdzono znaczących zmian pod wpływem muzyki w odczuwaniu bólów porodowych.
Badania przeprowadzone przez S. B. Hanser i współpracowników [20, s. 50-58] nad wykorzystaniem specjalnie dobranej muzyki łącznie z zastosowaniem technik kierowanego oddychania w czasie akcji porodowej wykazały znaczącą redukcję napięcia mięśniowego, werbalizacji bólu i próśb o farmaceutyczne środki znieczulające.

MUZYKOTERAPIA DLA LUDZI W PODESZŁYM WIEKU

Czas starości jest na ogół czasem straty. Przejście na emeryturę często oznacza utratę tożsamości. Na skutek odejścia z pracy zawodowej zachodzi konieczność zmiany stylu życia objawiająca się w sposobie spędzania czasu. Utrata funkcji następuje wówczas, gdy ciało nie reaguje tak szybko jak kiedyś i trudniej radzi sobie z błahą nawet chorobą. Częściej dochodzi do straty przyjaciół i osób kochanych, co wywołuje również objawiające się reakcje smutku, żalu i żałoby. Utrata funkcji poznawczych przybiera różne rozmiary i zdarza się tak poważna ich dewastacja jak w chorobie Alzheimera. U wielu ludzi te straty powodują depresję i wywołują lęk. U niektórych wywołują głębszy fizyczny i/lub psychiczny ból. W takich wypadkach na pomoc wzywa się muzykoterapeutę.
Muzykoterapeuci poprawiają jakość życia wielu starszym ludziom koncentrując się na ich silnych stronach, zdolnościach i talentach, a nie na deficytach i niesprawnościach. Stwarzając możliwości satysfakcjonującej, twórczej aktywności muzykoterapeuci powodują, że mogą oni poczuć się ludźmi kompetentnymi, godnymi zaufania i zdolnymi do działania. Muzykoterapia często okazuje się efektywna, gdy zawodzą inne formy leczenia, szczególnie w wypadku demencji. Przegląd piśmiennictwa dokonany dostarcza licznych empirycznych przykładów wpływu muzyki i muzykoterapii na ludzi starych [23, s. 341-346]. M. Brotons i współpracownicy [5, s. 204 245] przebadali 69 doniesień na temat związków między muzyką a demencją opublikowanych w latach 1986 96. Były wśród nich 42 prace empiryczne, z tego 30 klinicznych. W 21 wypadkach zauważono znaczącą poprawę, z czego w 11 wystąpiły znaczące statystycznie rezultaty stosowania muzyki w porównaniu z grupami kontrolnymi lub innymi rodzajami postępowania z pacjentami z demencją.
Zastosowanie specyficznych strategii muzykoterapeutycznych powodowało poprawę snu [24], zmniejszenie pozbawionej sensu werbalizacji [6] i rzadszą agresywność podczas kąpieli [43, s. 246-259].
W badaniach prowadzonych przez S. B. Hanser [21, s. 265-269] muzykoterapia w sposób znaczący redukowała depresję i lęk u osób starszych cierpiących z powodu mniejszej lub większej depresji w porównaniu z grupą kontrolną nie mającą kontaktu z muzyką.
W badaniu nad wykorzystaniem muzyki do zmniejszenia stresu pourazowego i lęku znajduje zastosowanie model GIM (Guided Imagery and Music) - Sterowanie Wyobraźnią przy pomocy Muzyki [2, 4, 17, s. 47-70]. GIM stosuje się w układzie terapeuta pacjent lub w grupach. Model ten zawiera: preludium lub wprowadzenie słowne, zgodnie z którym muzyka przeznaczona jest do relaksacji i koncentracji uwagi; program muzyczny jako przewodnik terapeutyczny klienta poprzez doświadczenie słuchania muzyki oraz zakończenie, gdy klienci dzielą się swoimi reakcjami i wrażeniami.

MODEL POZNAWCZO BEHAWIORALNY

Opierając się na tych wszystkich badaniach, opracowano kliniczny model słuchania muzyki i zastosowano go wobec stu osób, które walczyły z różnymi formami bólu lub lęku. Oto dwa odrębne zastosowania tego modelu: pierwszy wobec kobiet rodzących i w połogu, drugi wobec ludzi starych, którzy doznawali wysokiego poziomu lęku. Opracowany protokół z badań ma pokazać następujące funkcje muzykoterapii:
- odwrócić uwagę od bólu i lęku, skierowując uwagę słuchacza na muzykę niosącą pociechę,
- dostarczyć muzycznego bodźca do rytmicznego oddychania,
- zaoferować strukturę rytmiczną dla systematycznego uwalniania od napięć,
- uruchomić pozytywną wyobraźnię wizualną,
- stworzyć warunki do głębokiego relaksu,
- zmienić nastrój,
- skupić się na pozytywnych myślach i uczuciach oraz na celebrowaniu życia.

Bazuje on na poznawczo behawioralnym modelu terapii, który stanowi, że można uformować nowe myśli, uczucia i stany ciała w miejsce tych, które wykazują dysfunkcyjność. Zwłaszcza zrelaksowane ciało i miłe wyobrażenie wizualne powstałe pod wpływem znanej, uspokajającej muzyki mogą zastąpić napięcie i strach. Proces taki zachodzi, gdy słuchanie muzyki idzie w parze z głębokim relaksem powtarzającymi się ćwiczeniami relaksacyjnymi. Po pewnym czasie sama muzyka stanowi sygnał do relaksu (wywołuje relaks). Kobiety w ciąży na kilka tygodni przed porodem odbywały ćwiczenia oddechowe połączone ze słuchaniem specjalnie dobranej muzyki. Ludzie starsi uczyli się muzycznej relaksacji każdego dnia przygotowując się do radzenia sobie z trudnościami i niepokojącymi wydarzeniami.

DOBÓR MUZYKI

Znaczącym aspektem podejścia terapeutycznego jest dobór muzyki. Mimo wielu szeroko zakrojonych badań nad wykorzystaniem muzyki do walki z bólem i strachem stosunkowo mało wiadomo na temat powodów, dla których te same utwory muzyczne na jednych działają w taki, a na innych w całkiem odmienny sposób.

STYL MUZYCZNY

W większości cytowanych prac w programach muzycznych ukierunkowanych na redukcję stresu i bólu wykorzystywano muzykę łagodną i powolną. Spokojna melodia, wolne tempo, powtarzające się frazy melodyczne, łagodna dynamika składają się na definicję "muzyki uspokajającej" (musica sedativa), który to termin występuje w kilku wcześniejszych pracach [38, s. 1187-1193]. Wielu badaczy z powodzeniem wykorzystywało muzykę klasyczną. H. L. Bonny [3, s. 4-16] po przeprowadzeniu badań m.in. wśród pacjentów z chorobą wieńcową serca stwierdza, że indywidualne preferencje muzyczne nie mają znaczenia dla sukcesu GIM. Jej zdaniem najbardziej efektywna jest "klasyczna" muzyka instrumentalna dobrana do obrazów wywoływanych w wyobraźni. Specjalnie dobrana muzyka powodowała u słuchaczy wzrost poczucia doznawanej troski, relaksację, jasność umysłu i wigor [31, s. 74-84]. Jednakże muzyka "New age" powszechnie reklamowana jako relaksująca w zgodnej opinii badaczy nie przyczynia się do redukcji stresu. Badania przeprowadzone przez T. G. Logan i A. R. Roberts [26, s. 177-183] wykazały, że muzyka "New age" może podwyższać reakcje fizjologiczne (czyli jest nadmiernie pobudzająca). Natomiast powolna i łagodna muzyka rockowa może powodować u słuchaczy zwolnienie pulsu, co wykazały badania przeprowadzone na studentach pewnego uniwersytetu [14, s. 26 33]. Tak więc mogą istnieć elementy muzyki spoza zalecanego stylu, które wywołują reakcję terapeutyczną.

POWOLNA ZMIANA ELEMENTÓW MUZYKI

Niektórzy muzykoterapeuci kładą nacisk na znaczenie elementów składowych muzyki w wywoływaniu reakcji relaksacyjnej i poczucia przyjemności. Prowadzone w 1921 r. obserwacje nad stosowaniem zasady "iso" w kolejności przeznaczonych do słuchania fragmentów muzycznych doprowadziły do wniosku, że stopniowe zmiany w nastroju muzyki mogą wywoływać podobne reakcje u słuchacza [12, s. 47-50]. Mimo, że wniosek ten nie znalazł potwierdzenia w kolejnych badaniach opartych na tym założeniu [36, s. 46-58], podejście to wciąż jest stosowane w praktyce muzykoterapeutycznej. Stosowane jest również przechodzenie od dźwięków nieprzyjemnych do przyjemnych.
Eksperyment przeprowadzony przez S. B. Hanser [18, s. 193-206] zmierzał do określenia reakcji na zmiany w poszczególnych elementach muzyki. Zastosowano specjalnie komponowane 10 minutowe utwory muzyczne, po to, by nie były znane słuchaczom. Wprowadzono melodię i harmonię do komputera, a pewne elementy systematycznie zmieniano. Tempo stopniowo przyspieszano, aż pod koniec 10 minutowego utworu było dwa razy szybsze niż na początku. Stopniowo wzrastała dynamika utworu. Zmieniała się również barwa dźwięków: do czystych na początku tonów dźwięków dodawano stopniowo coraz nowe tony. Druga przeróbka polegała na tym, że wykorzystywano tę samą melodię i harmonię, lecz zmieniano tempo, dynamikę i barwę w odwrotnej kolejności, tj. tempo zwalniało się do połowy oryginalnej szybkości, dynamika malała, barwa dźwięków stawała się coraz uboższa, aż na końcu słychać było jeden czysty ton. W badaniach wzięło udział 30 studentów, którym podczas słuchania obydwu wersji muzycznych monitorowano puls i ciśnienie krwi. Reakcje fizjologiczne słuchaczy były zadziwiająco podobne w obu wypadkach tj. podczas słuchania obu w różny sposób spreparowanych utworów muzycznych. Zmiany w istotnych elementach muzyki nie spowodowały oczekiwanych zmian, ani w rytmie pulsu, ani w ciśnieniu krwi. Wyniki te wskazują jedynie na kompleksowość ludzkich reakcji na muzykę i fakt, że dużo więcej czynników poza formalnymi elementami muzyki może determinować każdą reakcję afektywną.

ZNAJOMOŚĆ UTWORÓW I PREFERENCJI MUZYCZNYCH

Bardziej znaczącym czynnikiem w reagowaniu na muzykę wydaje się być znajomość danego utworu muzycznego. Z większości przeprowadzonych badań wynika, że stan relaksu najłatwiej osiąga się słuchając muzyki znanej i lubianej [19, s. 211-217]. Należy więc postawić hipotezę, że skojarzenia i wewnętrzne obrazy nasuwające się słuchaczowi podczas słuchania muzyki są najważniejszą determinantą tej efektywności.

KONKLUZJE

W zależności od oczekiwanych rezultatów należy rozwinąć wiele różnych czynników dobierając muzykę odpowiednią do redukowania stresu lub bólu. Jasne, że nie ma jednego utworu lub typu muzyki, który ma uniwersalne zastosowanie. Formalne elementy muzyki i styl mają wpływ na zachowanie. Mimo to znajomość utworu i preferencje wchodzą w interakcje z tymi zmiennymi determinując reakcje. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na sposób reagowania na muzykę jest historia skojarzeń i obrazów, jakie wywołuje odpowiednia muzyka u danej osoby. Zważywszy, że tak wiele czynników wpływa na odbiór muzyki, zadanie muzykoterapeuty polega na zbadaniu indywidualnych potrzeb, historii i preferencji słuchacza/klienta przed wybraniem najbardziej odpowiedniej muzyki dla obranej strategii.

MUZYKA UŁATWIAJĄCA PORÓD I NARODZINY DZIECKA

W amerykańskim modelu postępowania muzykoterapeutycznego z kobietami spodziewającymi się dziecka muzykoterapeuta spotyka się z kobietą w ostatnim trymestrze ciąży, aby przedyskutować jej preferencje muzyczne. Podczas wywiadu terapeuta identyfikuje ulubione gatunki muzyczne, style, artystów, grupy muzyczne, stacje radiowe i instrumenty. Stara się dowiedzieć, jaka muzyka grana była podczas ważnych wydarzeń życiowych takich jak ślub, uroczystości religijne i jaka u badanej kobiety powodowała odprężenie. Kiedy kobiecie towarzyszy mąż lub inna znacząca dla niej osoba wówczas na listę utworów potencjalnie mających wywoływać relaks wpisuje się także takie, które podobają się tej osobie, kojarzą się z jakimiś przeżywanymi wspólnie okazjami (sytuacjami, wydarzeniami). Muzykoterapeuta następnie odtwarza każdy wybrany utwór uważnie obserwując reakcje kobiety. Zwraca uwagę na napięcie ciała i wyraz twarzy a następnie pyta kobietę o jej myśli, wyobrażenia i uczucia, jakie nasunęły się jej podczas słuchania. Muzyka, która wywołała największe odprężenie ciała, najmilsze myśli i pozytywny nastrój znajdzie się w zestawie przygotowanym na czas porodu. Terapeuta przygotowuje tyle nagrań, ile tylko to jest możliwe, by wystarczyło przeciętnie na 14 godzin akcji porodowej dla kobiety, która po raz pierwszy będzie matką. Gdy już jest skompletowany indywidualny zestaw nagrań, muzykoterapeuta notuje tempo każdego wybranego utworu (lub ich serii) i układa je według wzrastającego tempa (od powolnych do szybkich). Specjalną muzykę wybiera się na celebrację samych narodzin. Muzykoterapeuta prowadzi co najmniej dwie sesje z każdą kobietą ćwicząc oddychanie i wywołując obrazy powstające pod wpływem tych różnych fragmentów muzycznych. Oczekująca dziecka kobieta proszona jest o powolne rytmiczne oddychanie narzucone tempem słuchanej muzyki. Oddychając przeponowo pozwala, by tempo muzyki narzucało częstotliwość oddechów w miły, ale zdecydowany sposób. Osiąga relaksację ciała przy pomocy sugestii wywołujących pozytywne, miłe obrazy. Muzyka jest sygnałem wywołującym obraz i może to być wizja dziecka lub jakiegoś pięknego malowniczego miejsca. Kobieta decyduje jakie obrazy wykorzysta ćwicząc wyobraźnię przy pomocy muzyki. Również w domu, przy pomocy swojej muzyki kobieta ćwiczy oddychanie i relaks. Codzienne sesje odbywają się w komfortowych warunkach, gdzie nie ma żadnych zakłóceń. Sesje przerywa się, gdy pojawi się jakakolwiek negatywna myśl lub niemiłe sensacje.
Podczas samego porodu zadaniem muzykoterapeuty jest zadbanie o relaks, głęboki oddech i pozytywny stan myśli kobiety. Odtwarzana jest wolna muzyka odpowiadająca preferencjom pacjentki. W miarę postępu akcji porodowej ważną rzeczą staje się zwrócenie uwagi na to, by muzyka jako punkt centralny audytorium dawała sygnały do rytmicznego oddychania. Punktem centralnym jest koncepcja, która odwraca uwagę od dłuższych i krótszych skurczy dostarczając rozrywki i wywołując relaks. Muzyka może charakteryzować się szybkim tempem i wyrazistą rytmiką, lecz decydujący głos w jej doborze ma kobieta. Przejście do następnego etapu może być najtrudniejszym okresem porodu powodującym najintensywniejsze skurcze. Wymaga to ogromnej koncentracji od kobiety, a muzyka powinna ułatwiać relaks i głębokie oddychanie. Niektóre kobiety wolą korzystać z powolnej muzyki słuchanej wcześniej podczas porodu; wiele wybiera muzykę bardziej dla nich znaczącą; inne będą poszukiwać "sieczki muzycznej" i "mocnych rytmów". Kiedy na koniec następuje parcie, kobieta może potrzebować ogromnej energii. Zalecana jest wówczas rytmiczna muzyka z powolniejszymi fragmentami dla odpoczynku między skurczami. W momencie narodzin dziecka muzyka celebruje nowe życie. To niezwykłe wydarzenie niewątpliwie potęguje obecność muzyki. Zespół odbierający poród i członkowie rodziny uczestniczą w tym wydarzeniu, a towarzysząca muzyka podnosi znaczenie tego wydarzenia dla rodziny. Poród w stanie relaksu wymaga zwykle mniej lekarstw, co jest korzystne zarówno dla dziecka jak i dla matki. Korzyść wynikającą z tak szczególnego porodu wynosi każda osoba włączona w ten proces i może ona wykraczać poza samo urodzenie dziecka, gdy np. matka posługuje się muzyką w celu uspokojenia (ukojenia) dziecka i wywołania u niego stanu relaksu i radość.

OPIS PRZYPADKU

Pani S. poczuła skurcze wcześnie rano i rozpoczęła pakowanie swoich kaset z nagraną muzyką, aby zabrać je do szpitala. Wezwała swoją położną i swojego muzykoterapeutę, którzy godzinę później spotkali się z nią w pokoju porodowym. S. poprosiła w włączenie muzyki A. Vivaldiego i słuchała jej z zamkniętymi oczami siedząc w pokoju porodowym głęboko oddychając i wyobrażając sobie uśmiechnięte dziecko z intensywnie błękitnymi oczkami. Przez kilka godzin słuchała muzyki barokowej, a następnie zmieniła ją na jazz w wykonaniu D. Brubeck, P. Matheny i L. Armstronga. Poród przebiegał bez komplikacji i po sześciu godzinach S. weszła w fazę długich i intensywnych skurczów. Była zmęczona i zestresowana, miała uczucie dyskomfortu. Oddech zaczął się jej rwać i stał się nieregularny. Muzykoterapeutka zaczęła śpiewać popularną piosenkę "Yankee Doodle" patrząc prosto na Panią S. i kiwając głową w rytm zachęcając w ten sposób pacjentkę do oddychania (odpowiednio do frazy muzycznej). Pani S. natężyła uwagę i idąc za wskazówkami muzykoterapeuty zaczęła głęboko i rytmicznie oddychać wdech i wydech (według rytmu muzyki). Terapeuta odtworzył koncert fortepianowy W. A. Mozarta, który był ulubionym utworem muzycznym pacjentki. Pani S. oddychała rytmicznie i ponownie skoncentrowała się na muzyce i oddychaniu. Gdy była przygotowana do parcia wybrała serię marszy J. P. Souzy dla dodania sobie energii. Dla odmiany słuchała trochę jazzu i bardziej rytmicznej muzyki, aby poprawić nastrój i raz jeszcze zobaczyć w wyobraźni swoje dziecko. W momencie narodzin swojego syna S. słuchała "Alleluja" G. F. Händla. Płakała z radości widząc wpatrujące się w nią ciemnoniebieskie oczy synka, zupełnie takie, jakie wyobraziła sobie przed kilkoma godzinami ćwicząc oddech wspomagany muzyką. Muzykę G. F. Händla nadal było słychać, gdy S. karmiła po raz pierwszy synka. Cudowny akt stworzenia nowego życia odbywał się przy akompaniamencie muzyki, która tak wiele znaczyła w życiu tej pacjentki.

SPRAWOZDANIE Z BADAŃ NAD RELAKSACJĄ LUDZI W PODESZŁYM WIEKU PRZY POMOCY MUZYKI

Na drugim końcu cyklu życia znajduje się starość podczas której trzeba sobie radzić z wyzwaniami podeszłego wieku i psychicznym bólem. Ta część protokołu S. B. Hanser dotyczyła pozytywnej reakcji relaksacyjnej wywołanej muzyką, która miała dla danej osoby znaczenie w przeszłości. Przygotowywała osobę do radzenia sobie z incydentami i stresorami. Jednostka uczy się rozpoznawać uczucie lęku, gdy tylko pojawią się jego pierwsze oznaki i wprowadzać muzykę dla wywołania warunkowej reakcji relaksacyjnej.

ZAŁOŻENIA PODSTAWOWE I HISTORIA RADZENIA SOBIE Z LĘKIEM

W celu dobrania właściwej i odpowiedniej muzyki, terapeuta znać powinien przynajmniej pobieżnie historię danej osoby. Szczególnie interesujące jest poznanie wcześniej stosowanych sposobów radzenia sobie ze stresem lub uczuciem dyskomfortu. Natura stresora i/lub czynników wywołujących poczucie dyskomfortu poddawana jest analizie na podstawie wywiadu przeprowadzonego z pacjentem, członkami jego rodziny i gdy zachodzi taka potrzeba, z zespołem medycznym. Czy stresor ma charakter ciągły czy ostry i odnoszący się do bodźca? Czy symptomy są wyraźne? Co przyspieszało pojawienie się bólu lub stresu? Jaka jest prognoza? Jak sobie pacjent radził ze stresorem w przeszłości? Jakie strategie radzenia sobie stosował w przeszłości? Czy były one skuteczne? Co było najbardziej pomocne pacjentowi w walce ze stresem lub bólem? Odpowiedzi na te pytania stanowią klucz do zidentyfikowania bodźców i wzorów reakcji, które utrzymują wysoki poziom lęku. Muzykoterapeuta pierwszy rozpoznaje sposoby, jakimi manifestuje się lęk (poprzez bóle głowy, napięcie mięśni, zwidy nocne, bezsenność itd.). Następnie ważne jest posegregowanie wydarzeń, które są zapowiedzią wystąpienia napięcia lub lęku. Terapeuta usiłuje przeciąć te powiązania wprowadzając muzykę, która wywoływała relaks danej osoby. Zastosowane techniki przedstawiają się następująco.
Planowanie programu dziennego
Dobór najbardziej potencjalnie działającej relaksująco muzyki następuje według ogólnych zasad. Są jednak dodatkowe kwestie, które należy rozwiązać: czy któraś z pór dnia jest najbardziej odpowiednia do regularnego słuchania muzyki? Czy rodzina lub przyjaciele są tym zainteresowani? Czy zechcieliby oni uczestniczyć we wspólnym słuchaniu muzyki?
Problem prezentacji
Zanim podejmie się działania muzykoterapeutyczne należy sobie postawić następujące pytania:, jakie są okoliczności, w których występuje stresor? Czy ból lub stres interferują z takimi funkcjami jak sen, kooperują z leczeniem, wykonywaniem codziennych czynności? Jak dana osoba radzi sobie z tym stresem lub bólem? Na ile skuteczne jest to radzenie? Jakie wydarzenia związane są z leczeniem? Czy te obawy lub oczekiwania dotyczą choroby lub leczenia? Ważne mogą być jeszcze inne dodatkowe czynniki np. czy pacjent posiada rodzinę lub przyjaciół, którzy tworzą system wsparcia? Czy są oni gotowi asystować we wdrażaniu programu muzycznego?
Cele
Rola muzyki w redukowaniu stresu lub bólu została wcześniej wyraźnie określona. W rzeczy samej pewne problemy są bardziej podatne na program słuchania muzyki niż inne. Cele ogólne obejmują: oderwanie od bólu, ułatwienie reakcji relaksacyjnej nie związanej ze stresem i ułatwienie zasypiania. Po przeanalizowaniu listy przedstawionych problemów, terapeuta może ułożyć cele według prawdopodobieństwa sukcesu.
W większości wypadków pierwszy obiekt powinien być najłatwiejszy do osiągnięcia. Odnosząc sukces w spotkaniu z tym obiektem osoba śmielej będzie przystępować do walki z większymi problemami.
Dobór technik
S. B. Hanser stosowała sześć technik słuchania muzyki:
TECHNIKA I - to proste, miłe ćwiczenie polegające na słuchaniu znanej muzyki łączącej się z pozytywnymi skojarzeniami. Pacjent zatacza kręgi różnymi częściami ciała albo wykonuje łagodne płynne ruchy w takt muzyki. Napięcie ciała ustępuje, gdy pacjent ćwiczy mocno napięte mięśnie w łatwy i przyjemny sposób.
TECHNIKA II - to masaż mięśni twarzy przy podobnej jak w technice I przyjemnej muzyce. Pacjent uczy się automasażu, a do towarzystwa są wciągane inne znaczące osoby.
TECHNIKA III - łączy Postępującą Relaksację Mięśni (Progresive Muscle Relaxation) ze słuchaniem muzyki. Wybrana przez terapeutę muzyka powolna, o tempie głębokiego oddychania służy do relaksacji poszczególnych części ciała.
TECHNIKA IV - polega na sterowaniu wyobraźnią przy pomocy muzyki klasycznej. Służy do wymiany dysfunkcjonalnych myśli i obaw na przyjemne, znane wyobraźni obrazy.
TECHNIKA V - to specjalna sugestia oparta na szczególnym źródle bólu lub problemu. Polega na włączeniu uspokajającej muzyki (musica sedativa) jako sygnału do zmiany symptomów fizycznych ból opuszcza ciało, białe cząsteczki krwi gromadzą się wewnątrz guza, temperatura ciała spada.
Technika VI - dołącza inne techniki artystyczne takie jak taniec i drama do wyrażania uczuć: myśli związanych ze zmianami w aktualnej kondycji pacjenta. Wciąga go do zajęć, w których może wykazać się mistrzostwem i talentem ogniskując się na zdrowych aspektach przyszłości pacjenta.

WDRAŻANIE PROGRAMU

Pacjenta prosi się aby jedną lub więcej opisanych technik stosował codziennie dla osiągnięcia relaksu lub tylko przyjemności ze słuchania muzyki. Ważne by stosować je, gdy nie ma niebezpieczeństwa, że ktoś pacjentowi przeszkodzi i gdy jest on w stanie znaleźć sobie komfortową pozycję lub miejsce do ćwiczeń. Później, nawet w stresujących warunkach, będzie słuchał znanej muzyki, przy której przedtem ćwiczył i będzie osiągał podobny stan relaksu. Opanowawszy repertuar tych sześciu technik, pacjent ma kilka możliwości wyboru najbardziej efektywnej strategii w danej sytuacji.

EWALUACJE

Poprzez czynione na bieżąco obserwacje w czasie całego okresu leczenia dokumentuje się zmiany w poziomie odczuwania lęku lub bólu doświadczane przez pacjenta. Zachęca się go do praktykowania tych metod z nowymi utworami muzycznymi w celach prewencyjnych. Adaptacja tych technik do innych problemów prowadzi do dalszej generalizacji rezultatów programu słuchania muzyki.

OPIS PRZYPADKU

Pan G. ma 79 lat. Stracił żonę dwa lata przed rozpoczęciem muzykoterapii. Cierpiał bardzo, miał wynikające z depresji zaburzenia, takie jak bezsenność, poczucie beznadziei. Bez przerwy myślał o żonie. Miał trudności z porannym wstawaniem z łóżka (każdy dzień go przerażał). Nie troszczył się o siebie, często zapominał o posiłkach i zażywaniu lekarstw na serce. Jako młody człowiek lubił opery, ale jego żona nie lubiła śpiewu, tak że miał mało możliwości słuchania tej muzyki. Namówiony przez muzykoterapeutę, przejrzał płyty z nagraniami oper W. A. Mozarta, G. Bizeta, G. Verdiego i G. Pucciniego zgromadzone na strychu. Słuchając ich ponownie doznał transformacji. Opowiedział o swoich występach w college`u w operetkach (w roli Gilberta i Soulivana) i radości, jaką wówczas odczuwał. Cieszył się śpiewając swoje ulubione arie i dramatyzując akcję. Zdecydował się przedstawić pewne arie komiczne z oper W. A. Mozarta. Ćwiczenie ruchów scenicznych przy muzyce pomagało mu sprawniej wykonywać zwykłe codzienne czynności. Po tygodniu dodał progresywną relaksację mięśni. Oddychanie przy muzyce weszło do jego codziennych zwyczajów porannych przy wstawaniu z łóżka. Muzyka z każdej strony płyty wyzwalała kolejne cele: ubrania się i przygotowania do śniadania. Po kolejnych kilku tygodniach pan G. skoncentrował się na wyobraźni, która wiodła go w zaplanowany dzień. Słuchając porannej porcji muzyki operowej układał plan przyjemnych wydarzeń, które czekają go w tym dniu. Chociaż wydawało mu się to na początku trudne, znalazł odpowiednie dla siebie formy aktywności w lokalnym Klubie Seniora i nawiązał nowe przyjaźnie. Zaczął chodzić na koncerty i znalazł także towarzystwo do opery. Odkrył, że muzyka ragtime pomaga mu w zasypianiu. Słuchał jej idąc do łóżka i zaczął nagle tak dobrze spać jak nigdy się nie zdarzyło po śmierci żony. Powiedział, że muzyka odmieniła jego życie. Badanie psychologiczne po dwóch miesiącach muzykoterapii wykazało, że nie ma już objawów depresji klinicznej.

ZAKOŃCZENIE

Model poznawczo behawioralny zawiera potencjał dla wielu stresorów i bolesnych doświadczeń w ciągu całego życia. Zamiarem S. B. Hanser było przedstawienie roli muzykoterapii w dwu różnych zastosowaniach tego podejścia. Można mieć nadzieję, że czytelnik znajdzie pożyteczne perspektywy przeniesienia tego modelu na inne grupy kliniczne. Być może zastosuje te zasady i techniki w swoim codziennym życiu, niezależnie od jego etapu.

PIŚMIENNICTWO

1. Beck S. L.: The therapeutic use of music for cancer related pain, "Oncology Nursing Forum" 1991, nr 18, s. 1327 1337.
2. Blake R. L. Bishop S. R.: The Bonny method of guided imagery and music in the treatment of post traumatic stress disorder with adulths in the psychiatric setting, "Music Therapy Perspectives" 1994, nr 12, s. 125 129.
3. Bonny H. L.: Music listening for intensive coronary care units, "Music Therapy" 1983, nr 3, s. 4 16.
4. Bonny H. L.: Twenty one years later: A GIM update, "Music Therapy Perspectives" 1994, nr 12, s. 70 74.
5. Brotons M. et alt: Music and the dementias: A review of literature, "Journal of Music Therapy" 1997, nr 34, s. 204 245.
6. Casby J. A., Holm M. B.: The effect of music on repetitive disruptive vocalizations of persons with dementia, "American Journal of Occupational Therapy" 1994, nr 48, s. 883 889.
7. Clark M. E. et alt: Music therapy assisted labor and delivery, "Journal of Music Therapy" 1981, nr 18, s. 88 - 100.
8. Cunningham M. F. et alt: Introducing a music program in the perioperative area, "Association of Operating Room Nursing Journal" 1997, nr 66, s. 674 682.
9. Eisenman A., Cohen B.: Music therapy for patients undergoing regional anesthesia, "Association of Operating Room Nursing Journal" 1995, nr 62, s. 947 950.
10. Filippini J. F. et alt: Some useful basics of functional anatomy for a better understanding of the pain phenomenon, "Review of Laryngology, Otology and Rhinology" 1996, nr 117, s. 75 78.
11. Frandsen J. L.: Music is a valuable anxiolytic during local and regional anesthesia, "Nurse Anesthesiology" 1990, nr 1, s. 181 182.
12. Gatewood E. L.: The psychology of music in relation to anesthesia, "American Journal of Surgery, Anesthesia Supplement" 1921, nr 35, s. 47 50.
13. Geden E. A. et alt: Effects of music and imagery on physiologic and self report of analogued labor pain, "Nursing Research" 1989, nr 38, s. 37 41.
14. Gibbons A. C., Tricker, R.: The influence of stimulative and sedative music on heart rates of university students, "Journal of the International Association of Music for the Handicapped" 1987, nr 3, s. 26 33.
15. Gonzalez C. E.: The music therapy assisted childbirth program: A study evaluation, "Pre and Peri Natal Psychology" 1989, nr 4, s. 111 124.
16. Good M.: A comparison of the effects of jaw relaxation and music on postoperative pain, "Nursing Research" 1995, nr 44, s. 52 57.
17. Hammer S. E.: The effects of guided imagery through music on state and trait anxiety, "Journal of Music Therapy" 1996, nr 33, s. 47 70.
18. Hanser S. B.: Music therapy and stress reduction research, "Journal of Music Therapy" 1985, nr 22, s. 193 - 206.
19. Hanser S. B.: Controversy in music listening - stress reduction research, Arts in Psychotherapy 1988, nr 15, s. 211 217.
20. Hanser S. B. et alt: The effect of music on relaxation of expectant mothers during labor, "Journal of Music Therapy" 1983, nr 20, s. 50 58.
21. Hanser S. B., Thompson L. W.: Effects of a music therapy strategy on depressed older adults, "Journal of Gerontology" 1994, nr 49, s. 265 269.
22. Heitzet alt: Effect of music therapy in the postaneshesia care unit: A nursing intervention, "Journal of Post Anesthesia Nursing" 1992, nr 7, s. 22 31.
23. Kneafsey R.: The therapeutic use of music in a care of the elderly setting: A literature review, "Journal of Clinical Nursing" 1997, nr 6, s. 341 346.
24. Lindenmuth G. F. et alt: Effects of music on sleep in healthy elderly and subjects with senile dementia of the Alzheimer type, "American Journal of Alzheimer`s Disease and Related Disorders and Research" 1992,
nr 2, s. 13 20.
25. Locsin R. G.: The effect of music on the pain of selected post operative patients, "Journal of Advanced Nursing" 1981, nr 6, s. 19 25.
26. Logan T. G., Roberts A. R.: The effects of different types of relaxation music on tension level, "Journal of Music Therapy" 1984, nr 21, s. 177 183.
27. Magill Levreault L.: Music therapy in pain and symptom management, "Journal of Palliative Care" 1993, nr 9, s. 42 48.
28. Malone A. B.: The effects of live music on the distress of pediatric patients receiving intravenous starts, venipunctures, injections, and heel sticfs, "Journal of Music Therapy" 1996, nr 33, s. 19 33.
29. Maranto C. D.: Applications of music in medicine, [w:] M. Heal, T. Wigram (red.): Music Therapy in Health and Education, Jessica Kingsley Publishers, London 1993.
30. Maslar P. M. The effect of music on the reduction of pain: A review of the literature, "The Arts in Psychotherapy" 1986, nr 13, s. 215 219.
31. McCraty et alt: The effects of different types of music on mood, tension, and mental clarity, "Alternative Therapies in Health and Medicine" 1998, nr 4, s. 74 84.
32. Menegazzi J. J. et alt: A randomized, controlled trial of the use of music during laceration repair, "Annals of Emergency Medicine" 1991, nr 20, s. 348 350.
33. Michel D. E., Chesky K. S.: A survey of music therapists using music for pain relief, "Arts in Psychotherapy" 1995, nr 22, s. 49 51.
34. Miluk Kolasa B. et alt: The effects of music listening on changes in selected physiological parametres in adult pre surgical patients, "Journal of Music Theraphy" 1996, nr 33, s. 208 218.
35. Rasco C.: Using music therapy as distraction during lumbar punctures, "Journal of Pediatric Oncology Nursing" 1992, nr 9, s. 33 34.
36. Rider M. S. et alt: The effect of music, imagery, and relaxation on adrenal corticosteroids and the reentrainment of circadian rhytms, "Journal of Music Therapy" 1985, nr 22, s. 46 58.
37. Schorr J. A.: Music and pattern change in chronic pain, "Advanced Nursing Science" 1993, nr 15, s. 27 -36.
38. Smith C. A., Morris L. W.: Effects of stimulative and sedative music on cognitive and emotional components of anxiety, "Psychological Reports" 1976, nr 38, s. 1187 1193.
39. Standley J. M.: Music research in medical/dental treatment: Meta analysis and clinical applications, "Journal of Music Therapy" 1986, nr 23, s. 56 122.
40. Standley J. M., Hanser S. B.: Music therapy research and applications in pediatric oncology treatment, "Journal of Pediatric Oncology Nursing" 1995, nr 12, s. 3 8.
41. Stevens K.: Patients perceptions of music during surgery, "Journal of Advanced Nursing" 1990, nr 15, s. 1045 1051.
42. Taylor L. K. et alt: The effect of music in the postanesthesia care unit on pain levels in women who have had abdominal hysterectomies, "Journal of Perianesthetic Nursing" 1998, nr 13, s. 88 94.
43. Thomas D. W. et alt: The effects of music on bathing cooperation for residents with dementia, "Journal of Music Therapy" 1997, nr 34, s. 246 259.
44. Thompson J. F., Kam P. C.: Music in the operating theatre, "British Journal of Surgery" 1995, nr 82, s. 1586 - 1587.
45. Tusek D. et alt: Guided imagery as a coping strategy for perioperative patients, "Association of Operating Room Nursing Journal" 1997, nr 66, s. 644 649.
46. Updike P.: Music therapy results for ICU patients, "Dimensions of Critical Care Nursing" 1990, nr 9, s. 39 - 45.
47. Updike P. A., Charles D. M.: Music Rx: Physiological and emotional responses to taped music programs of preoperative patients awaiting plastic surgery, "Annals of Plastic Surgery" 1987, nr 19, s. 29 33.
48. Wigram T.: The psychological and physiological effects of low frequency sound and music. Special issue: International music therapy, "Music Therapy Perspectives" 1995, nr 13, s. 16 23.
49. Zimmerman L. et alt: The effects of music interventions on postoperative pain and sleep in coronary artery bypass graft (CABG) patients, "Scholarly Inquiry for Nursing Practice" 1996, nr 10, s. 153 170.

1 S. B. Hanser (Berklee College of Music USA): Relaxing Trough Pain and Anxiety at the Extremities of Life: Applications of Music Therapy in Childbirth and Older Adulthood, referat wygłoszony na IV Europejskim Kongresie Muzykoterapeutów w Leuven (Belgia), 14.04.1998 r. Dziękuję p. Barbarze Hanser za udostępnienie materiałów wykorzystanych w niniejszym opracowaniu.